Gipspositiv sett underifrån.

Första dagen bestod av föreläsning med bakgrund och teori för läkare, sjukgymnaster och ortopedingenjörer. Till sin hjälp hade Hylton en tysk ortopedingenjör, Claudia Eisert, som assisterade och tolkade när det behövdes. De tre övriga dagarna var det workshop för ortopedingenjörer och sjukgymnaster med teori och praktik blandat. Till vår hjälp hade vi lokala patienter att praktisera på.

Bakgrund
Nancy Hylton började, för 30 år sedan, experimentera med skomodifikationer och gipsbehandling för att ge förbättrat rörelsemönster och minska hypertonusen hos barn med cerebral pares. Hon är sjukgymnast och upptäckte att när hon höll fotens leder i neutralläge minskade spasticiteten i hela kroppen. Därför ville hon ha ett hjälpmedel som kunde hålla fötterna i denna funktionella ställning; alltså ett extra par händer. Från början var ortoserna bara ett träningsredskap. Om barnen kunde använda dessa ”extra händer” även när hon inte var med kanske de skulle få bättre möjligheter att utveckla sitt rörelsemönster.

DAFO med resårband som plantarstopp.

DAFO började ta form och med tiden har ortoserna blivit allt mer flexibla. Ortosen ska möjliggöra maximal stabilitet runt neutralläget och kontrollera rörelserna, men ändå tillåta rörlighet genom flexibilitet. DAFO ska förbättra den biomekaniska stabiliteten, ge ökad djup sensibilitet och, genom dessa förbättringar, ge större valmöjligheter i rörelsemönster, balans och dynamisk stabilitet. Om patienten inte behöver koncentrera sig på balans och stabilitet i fötterna blir det mer energi och koncentration över till andra aktiviteter. Hyltons DAFO är en mycket tunn och flexibel ortos som går upp över malleolerna. Genom att hålla fotens olika delar i neutralläge samt ge mjukdelskompression får den goda effekter. Den specialanpassade fotplattan ger stöd och stabilitet till fotens dynamiska valv.
Barn med cerebral pares lider ofta av hypertonus som innebär alltför hög tonus i muskulaturen och stelhet som förhindrar önskade funktioner. Hypotonus är motsatsen, alltså låg tonus med svaga och förslappade muskler som också hindrar önskade funktioner. Dessa anses i allmänhet vara separata företeelser till följd av skador på CNS, men Hylton tror att de är två sidor av samma mynt – att hypertonus är ett kompensationsfenomen till hypotonus. Hylton menar att skador på den motoriska kontrollen minskar möjligheterna för rörelse och koordination, balans och aktiv stabilisering. Hypertonus är ett sätt att få ökad stabilitet.
Bristande biomekanisk stabilitet på grund av hypotoni, förslappade ligament och andra mjukdelar kan stödjas genom kontraktion av omkringliggande muskler. Högre tryck på mjukdelarna medför ökad mekanisk stabilitet. För att dra fördel av stabiliteten från skelettet hamnar ofta leden i ytterläge.
Nedsatt proprioception och djup sensibilitet gör det svårt för patienten att veta var benet/kroppen befinner sig. Genom att spänna vissa muskler, speciellt stora som går över flera leder, blir kroppsdelen stel. Patienten kan på så sätt förbättra sin kroppsuppfattning. Att pressa kroppsdelen hårdare mot kontaktytan ökar också proprioceptionen. I lägen där spasticiteten släppt är foten ofta hypermobil.
I leder med tre frihetsgrader blir rörelsen mer stabil och jämn om den inskränks eller stabiliseras i ett eller två plan. God mediolateral stabilitet och belastning över mittlinjen på bekostnad av inskränkt rörlighet i inversion och eversion ger bättre stabilitet och jämnhet i dorsal/plantarflexion. DAFO ska aldrig begränsa en rörelse som barnet behärskar utan vid behov justeras ortosens tjocklek eller trimlinjer för att ge ett optimalt rörelsemönster. Det finns också möjlighet att övergå till en DFO (dynamisk fotortos).
I normala fall används ett dynamiskt stabilitetssystem för att hålla balansen, där musklernas agonister och antagonister jobbar konstant för att ge funktionella rörelser. För att få god postural kontroll, balans och rörelse att fungera måste den djupa sensibiliteten och ledernas biomekanik samarbeta. Då proprioceptionen saknas blir rörelserna för grova och dåligt synkroniserade. Ju sämre proprioception, desto större spasticitet, anser Hylton. När muskelkontrollen är nedsatt dominerar de starkaste musklerna. Exempelvis är plantarflektorerna (där musculus triceps surae utför 9/10 av arbetet) fyra gånger så starka som dorsalflektorerna. De supinerande musklerna är dubbelt så starka som pronatorerna. Dessutom assisterar vissa av plantarflektorerna vid supination. Detta förklarar de vanligaste spastiska felställningarna såsom equinus och equinovarus.

Överst DAFO med fast stopp för plantarflexion. Under DAFO med fast stopp för dorsalflexion.

Standard-DAFO med fri plantar- och dorsalflexion.

Tillverkning
Avgjutningstekniken skiljer sig väsentligt från traditionell cirkulärgipsning och tar betydligt längre tid att utföra. Detta kan ses som en nackdel, men ger den fördelen att större delen av modelleringen görs direkt med patienten tillgänglig.
Vid avgjutningstillfället börjar man med att rita av foten på 3-6 mm tjock poron. Därefter markeras calcaneus och metatarsalhuvudena som ska försänkas. MTP 1 ska försänkas ytterligare beroende på patientens framfotspronation. Man gör en platå under tå 2, 3 och 4 för att hindra tåknip.
Nästa steg är att bygga upp fotens olika valv stegvis med lagom stora bitar av gipslinda tills fotens leder hamnar i neutralläge. På senare tid har Hylton ökat trycket medialt i höjd med det peroneala valvet så att calcaneus får lika mycket tryck från båda sidor. Däremot får den distala delen av mediala valvet mindre stöd nu än tidigare.
Avslutningsvis läggs en sarg runt hela bottenplattan och ett gipslager på uppbyggda områdena för att få en jämn yta och binda ihop de olika delarna.
Gipset under medio/laterala valvet och peroneala bågen ger stöd och stabilitet för bakre delen av foten och subtalarleden. Graden av instabilitet och hypertonus avgör hur hårt stöd man ska lägga på mjukdelarna i valven (mer spasticitet fordrar hårdare tryck). Stödet håller fotens skelett i en mer normal och funktionell position genom det hydrostatiska trycket. På grund av totalkontakten i hylsan fördelar sig trycket över hela ytan och ger bättre tolerans.
När bottenplattan är färdig träs dubbla strumpor på foten och inlägget tejpas på plats. Foten ska vara ställd i 90 grader dorsalt/plantart och neutralt i subtalarleden med tibia anatomiskt i varus. Därefter dras ytterligare en strumpa utanpå och man gör en cirkulärgipsning.
På foten tas cirkulärmått, utanpå strumpan, över bl a vrist, pådragsmått och bellmått.
Vid modelleringen tar man bort alla kanter som uppstått mellan bottenplatta och cirkulärgips.
Man ska tänka på att hålla foten smal och man ska inte tillåta någon pronation i mellanfoten.
I övrigt kontrollerar man mått, neutralläge och framfotspronation.
På gipspositivet lägger man sedan polstring över malleolerna och en bit av fotryggen. En två mm polypropylenplast dras över gipsen och formas med vacuum. Tack vare plastens egenskaper kan den sträckas till att bli mycket tunn över fotryggen och under tårna för bättre tolerans och för att tillåta rörelse. Under fotsulan, runt hälen och över vristen görs den något tjockare för att behålla mer styvhet och ge stabilitet. Ju högre spasticitet patienten har desto tunnare måste ortosen göras annars kan spasticiteten istället öka på grund av för liten flexibilitet.

Lättbearbetad “minnesplast”
Polypropylenplasten har den egenskapen att vilja återta sin ursprungliga form även när den fått formen av en extremt tunn hylsa. Ju mer deformerad ortosen blir, desto större kraft får plasten att återgå i form. En bra ortos ”passar som en handske” och när barnet har vant sig vill det ofta inte vara utan. DAFO tolereras normalt bra av patienterna och ger sällan upphov till tryck och skav.
För en bredare understödsyta limmas en sula på, som anpassas efter skon. Sulan hjälper också till att göra fotbladet styvare. På kursen fick vi lära oss att lägga smältlim runt hälen och under MTP 1 för att uppnå styvhet.
Ortosen har alltid ett kardborreband i 45&Mac176; över vristen. Övriga band och trimlinjer kan variera beroende på vilka funktioner ortosen ska ha. Över fotryggen formas en plös som eventuellt kan tas bort när barnet vuxit.

Avslutning
Eftersom det praktiska arbetet fick pågå under tre tolvtimmarsdagar kunde alla moment göras mycket noga och ibland överdrivet tillkrånglat. Det fanns till och med en teknik för hur gipsnegativet skulle fyllas! Vi tvivlar på att det är realistiskt att arbeta så i vardagen, vi har i alla fall inte de resurserna. Men många tips och idéer har vi tagit med oss hem.
Vi märkte också att det skiljer en hel del mellan arbetssättet i Österrike och här. Till exempel var det bara en annan kvinna på kursen som var ortopedingenjör av tjugo deltagare. Det var dessutom svårt att som kvinna få utföra de praktiska momenten då materialet bokstavligen togs ur händerna på oss flertalet gånger (säkert av artighet, men för oss blev det lite kulturkrock). Men stämningen var god på kursen och Nancy Hylton var en mycket färgstark person. n

:

Författarna:Lotta Olsson och Brita Tengelin är ortopedingenjörer vid Sahlgrenska universitetsjukhusets avdelning för ortopedteknik i Göteborg.:

---