Kan revision av knäprotes hindras?

 

Antalet revisioner kan i vart fall minskas, menar författarna till den här artikeln, och ger fem goda råd som bör iakttas vid
primäroperationen för att minska risken för revision.

Fig. 2. Knän med valgusfelställning har en lateral femurkondyl som är dysplastisk också i sagittalplanet.
Fig. 3. Femurprotesen skall sättas parallell med den transepikondylära (TE) axeln. Denna är emellertid svår att finna under operationen. I knän med normalanatomi är TE ca 3-4 grader utåtroterad i förhållande till tangenten till bakre femurkondylerna (streckad vit linje).
Fig. 4. I knän med valgusfelställning är laterala femurkondylen dysplastisk, vilket leder till att tangenten till kondylerna är kraftigt inåtroterad i förhållande till TE
Fig. 5. Om femurprotesen sättes inåtroterad på femur (vilket är lätt gjort vid knän med valgusfelställning) tenderar patella att (sub-) luxera.
Fig. 6. Ett säkrare sätt att hitta rätt rotationsläge är att med diatermi markera botten av patellafåran på femur. Denna linje (Whiteside’s line) är så gott som alltid vinkelrät mot TE, både i varus och valgusknän.
Fig. 7. Femurdiafysens mittlinje mynnar normalt ca 7 mm medialt om mitten av knät (mörkblå fläck). I valgusknän ligger denna punkt ännu mera medialt (ljusblå fläck).
Fig. 8. För att undvika att såga distala femur i valgus rekommenderas att på de preoperativa röntgenbilderna bestämma var femurdiafysaxeln mynnar i knät (röd linje) och bestämma vinkeln mellan denna axel och mekaniska axeln (vit streckad linje).
Fig. 9. Proximala tibia skall sågas i 90° vinkel mot mekaniska axeln i frontalplanet. Mekaniska axeln går från knäets mitt till talus mitt (blå linje). Denna senare punkt ligger inte på mittpunkten mellan malleolerna, utan närmare mediala malleolen. Vid användande av extramedullär guide är det därför lätt att hamna lite för långt lateralt vid fotleden med sågning i varus av proximala tibia som följd (röd streckad linje).
Fig. 10. För att få rätt rotation av tibiaprotesen rekommenderas att först sätta femurprotesen i rätt rotation i förhållande till femur (se Fig. 6). Därefter låter man tibiaprovprotesen leda fritt mot femur under det att knät böjs och sträcks ett antal gånger. Tibia ställer då automatiskt in sig på rätt rotation (röda pilar).
Operation med knäprotes är sedan länge en etablerad behandlingsmetod för såväl primär artros och som för artros sekundär till inflammatorisk ledsjukdom och knäledstrauma. Enligt Svenska Knäplastikregistret (SKAR) utförs ca 6 000 knäplastikoperationer i Sverige årligen. Även om resultaten efter knäprotesoperation generellt är mycket bra, förekommer (som vid alla operativa interventioner) komplikationer. I stor utsträckning leder dessa till så stora problem att revision måste övervägas. Revision definieras av SKAR som:
reoperation under vilken en eller flera av komponenterna läggs till, byts ut, eller tas bort. Inkluderar artrodes och amputation om utförd pga. komplikation i knät”
Revisionsoperation utgör f.n. ca 7- 8 % av alla knäprotesoperationer, vilket motsvarar ca 500 revisioner årligen. Knäprotesrevision är ofta en mycket mer komplicerad operation för såväl patient som operatör jämfört med en primäroperation. Ofta förekommer såväl ledinstabilitet som benbrist, inte sällan också ackompanjerat av dålig hudkvalitet kring knät. Resultaten efter revisionsoperation har blivit bättre över åren, men kan generellt inte sägas vara lika bra som efter primäroperation. Enligt SKAR är orsakerna till revision av totalknä:
• Lossning 45 %
• ”Mekanisk” komplikation 10 %
• Infektion 15 %
• ”Patella” 10 %
Frågan är vad ”mekanisk komplikation” eller ”patella” egentligen står för. P.g.a. det icke standardiserade sätt som revisioner inrapporteras till SKAR kan orsakerna ledande till revision inte anges mer entydigt än ovan. Det är upp till operatören i det enskilda fallet att bestämma vad som var revisionsorsaken, vilket många gånger kan vara mycket svårt. Vid slutstadiet av ett förlopp karakteriserat av dålig inriktning, slitage, instabilitet, lossning och implantatfraktur kan det vara svårt att säkert avgöra vilken av dem som var den första eller primära orsaken till komplikationen. Situationen försvåras också av att de flesta operatörer utför få revisioner samt att terminologin är inkonsekvent. Eftersom det är nödvändigt att försöka reducera antalet revisioner så mycket som möjligt är mer detaljerad kunskap om orsakerna bakom komplikation efter knäprotes viktig att erhålla.
Under de senaste 10 år har vi i Umeå utfört ca 100 revisioner av totalartroplastiker där hela primärprotesen bytts ut. I samtliga dessa fall har alla faktorer som kan antas vara relaterade till revisionsorsaken dokumenterats systematiskt och standardiserat. I så gott som samtliga fall har dessutom pre- och postoperativa röntgenbilder för det primära ingreppet analyserats. Primärproteserna i detta material var huvudsakligen opererade i Umeå, men flera var opererade vid andra sjukhus i Norra Sjukvårdsregionen.

Tre huvudorsaker till revision
I detta material fann vi tre huvudorsaker till revision: Aseptisk lossning (28,9 %), protesslitage (31,6 %) och instabilitet (30,5 %). Ovanligare orsaker var infektion (5,6 %) och övrigt (3,4 %). Tiden från primäroperation till revision var för lossning 9,3 år (SD 5,8), för slitage 7,0 år (SD 2,2) men för instabilitet endast 2,2 år (SD 1,8). I många fall debuterade besvären med knäinstabilitet redan 4-8 månader efter operationen, men av olika skäl blev inte revision genomförd förrän efter ca 2 år.
Den kliniska bild som patienterna med instabilitet uppvisade framgår nedan. De flesta patienterna uppvisade ofta en kombination av flera av fynden.
• Patella instabilitet (subluxation eller manifest luxation)
• Snabbt debuterande patellaartros eller patellaplastslitage
• Valgusinstabilitet
• Snabbt debuterande tibiaplastslitage

Fyra förklaringar till tidig instabilitet
Vid analys av dessa fall kunde vi identifiera fyra moment vid knäplastikoperationen, vilka om utförda inkorrekt, var och en för sig, eller vanligen i kombination, kunde förklara uppkomsten av tidig knäinstabilitet:
1. Femurprotesen insatt i inåtrotation i förhållande till femur
2. Distala femur sågad i för mycket valgus
3. Tibiaprotesen insatt i inåtrotation i förhållande till tibia
4. Proximala tibia sågad i varus
Dessa moment tenderar också att vara interrelaterade. Om femurprotesen sätts i inåtrotation på femur tenderar i stor utsträckning även moment 2 till 4 att utföras felaktigt.
Preoperativ valgusfelställning av knät förekommer vid endast ca 10 – 15 % av alla primäroperationer. I vårt material av knän som reviderades pga. tidig instabilitet hade emellertid omkring 50 % varit valgusfelställda före primäroperationen. I andra fall var anatomin i det aktuella benet förändrad jämfört med vad man normalt förväntar sig. Således fanns fall med deformerad femur pga. rakit, felläkt femurdiafysfraktur och patienter med förminskad offset i höften pga. coxa valga eller höftprotes. Detta antyder att förändrad anatomi och valgusfelställning av knät vid primäroperationen är riskfaktorer för postoperativ komplikation, dels pga. felställningens anatomiska egenheter (se nedan), dels pga. av deras relativa sällsynthet. Här anges som exempel några för knäproteskirurgi betydelsefulla skillnader mellan valgusknän och varusknän. Hos valgusknän är:
• distala femur böjd i valgus (Fig. 1), innebärande att också märghålan är böjd
• laterala femurkondylen dysplastisk såväl i frontalplanet som i sagittalplanet (Fig. 2)
• laterala kollateralligamentet vanligen förkortat/kontraherat, medan mediala ligamentet ofta är uttänjt/förlängt
• proximala tibia varusböjd medan distal tibia är valgusböjd (S-formad tibia)

Tekniska brister bakom en tredjedel
Sammanfattningsvis fann vi att en tredjedel av revisionerna var orsakade av tekniska brister vid primäroperationen, dvs. orsakade av kirurgen själv. Om dessa fynd är representativa för Sverige i stort, innebär det att frekvensen revisioner teoretiskt skulle kunna minskas med ca 200 per år med bättre utbildning av Sveriges knäprotesoperatörer.

Åtgärder för bättre primäroperationer
Hur skall man då bete sig för att undvika att begå dessa fel? Nedan skall några förslag till tillvägagångssätt vid primäroperationen beskrivas.
1. Preoperativ planering. Liksom vid all form av byggande är förstklassiga ritningar av yttersta vikt. Röntgenbilderna är ortopedens ritningar. Som ett minimikrav bör följande röntgenbilder av den aktuella extremiteten tas preoperativt: 1) Stående frontal + sida av knät med en kassettlängd av minst 45-50 cm (motsv.), 2) Patellaaxial stående, 3) Helbensbild frontal innefattande höft, knä och fotled. Eftersom alla protessystem numera använder intramedullär guide för femur och många även för tibia är det av yttersta vikt att kunna se var märghålan mynnar i knäleden (vilket är platsen där IM guiden skall introduceras), om märghålan är rak eller deformerad samt hur stor vinkeln är mellan märghålans axel och den mekaniska axeln från höftmitt till knämitt (vilket påverkar den distala femursågningen).
2. Femurprotesens position på femur. Femurprotesen skall placeras så roterad i förhållande till femur att den är parallell med den transepikondylära (TE) linjen. Denna linje är emellertid ofta svår att identifiera under operationen. I knän med normalanatomi är TE ca 3-4 grader utåtroterad i förhållande till tangenten till bakre femurkondylerna (Fig. 3). Många instrumentarier som refererar till femurkondylernas bakkant har därför sågblock med inbyggd utåtrotation om ca 3° för att kompensera för detta. I knän med valgusfelställning är emellertid laterala femurkondylen dysplastisk, vilket leder till att tangenten till kondylerna är kraftigt inåtroterad i förhållande till TE (Fig. 4). Ett sågblock med 3° inbyggd utåtrotation förslår i sådana fall inte långt , utan resultatet blir att femurprotesen hamnar inåtroterad på femur (Fig 4 +5). Ett säkrare sätt att hitta rätt rotationsläge är att med diatermi markera botten av patellafåran på femur. Denna linje (Whiteside’s line), som är lätt att finna, är så gott som alltid vinkelrät mot TE, både i varus och valgusknän (Fig. 6). Placerar man sågblocket vinkelrätt mot denna linje hamnar femurprotesen alltid i rätt rotation i förhållande till femur.
3. Distala femursågningen. Distala femur skall avsågas vinkelrätt mot en tänkt linje från höftmitt till knämitt (=mekaniska axeln) för att protesen skall hamna parallellt mot underlaget vid belastning. Alla moderna knäinstrumentarier använder intramedullär guide för detta ändamål. Denna guide skall föras in från den plats i knät där femurdiafysens mittlinje mynnar i knät. Denna punkt är hos normala knän belägen ca 7 mm medialt om knäts centrum. I valgusknän ligger denna punkt ännu mera medialt (Fig. 7).
Man bör observera att de flesta operationsmanualer fortfarande felaktigt anger denna ingångsplats (entry point) till mitt i knät!! Femurdiafysaxelns deviation från mekaniska axeln är i normalfallet 5° till 8° valgus. De flesta instrumentarier har därför sågblock med dessa grader valgus inbyggt för att distala femursågningen skall bli rätt.
För man då inte in IM guiden rätt resulterar detta att distala femur kommer att sågas i mer valgus än vad sågblocket anger. Samma problem uppstår, om vinkeln mellan femurdiafysen och mekaniska axeln är mindre än normalt. Detta förekommer ofta om patienten är opererad med höftprotes med mindre off-set än normalt eller vid coxa valga.
Om t ex vinkeln mellan dessa axlar är endast 3° kommer ett sågblock med inbyggt 8° valgus att resultera i att femurprotesen hamnar i 5° valgus relativt mekaniska axeln.
Rekommendationen blir således att på de preoperativa röntgenbilderna bestämma var femurdiafysaxeln mynnar i knät (Fig. 8), bestämma vinkeln mellan denna axel och mekaniska axeln och därefter välja ett sågblock med optimal vinkel.
4. Proximala tibiasågningen. Proximala tibia skall sågas i 90° vinkel mot mekaniska axeln i frontalplanet. Mekaniska axeln går från knäets mitt till talus mitt. Denna senare punkt ligger inte på mittpunkten mellan malleolerna, utan närmare mediala malleolen. Vid användande av extramedullär guide är det därför lätt att hamna lite för långt lateralt vid fotleden med sågning i varus av proximala tibia som följd (Fig. 9).
Om i stället intramedullär guide användes, är det viktigt dels att på röntgenbilderna fastställa var i knät tibiadiafysaxeln mynnar, dels att bedöma om tibiadiafysen är tillräckligt rak (och vid!) att tillåta användandet av sådan guide.
5. Tibiaprotesens position på tibia. Det är mycket lätt att sätta tibiakomponenten (felaktigt!) i inåtrotation i förhållande till tibia. När knät flekteras under operation roterar tibia utåt pga. av att patella luxeras lateralt. Observerar man inte detta tenderar tibiakomponenten att sättas i inåtrotation.
Samma sak kan hända om man försöker placera tibiakomponentens bakkant parallellt med tibiaplatåns bakkant. Bästa sättet att undvika problem är att först sätta femurprotesen i rätt rotation i förhållande till femur (enligt punkt 2 ovan). Därefter låter man tibiaprovprotesen leda fritt mot femur under det att knät böjs och sträcks ett antal gånger. Tibia ställer då automatiskt in sig på rätt rotation (Fig. 10). Som extra koll kan man använda att tibiaprotesens främre mittpunkt skall hamna vid övergången av mediala och mellersta 1/3 av tuberositas tibiae.
Med strikt iakttagande av ovanstående principer torde fallen med tidigt debuterande knäinstabilitet efter primär knäledplastik kunna avsevärt minskas. Vi har för avsikt att under 2002 i NOF:s regi anordna en kurs i knäproteskirurgi med fokus främst mot det operationstekniska förfarandet och vikten av preoperativ planering.

Författarna: Kjell G Nilsson och Tore Dalénarbetar vid Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Ume


© Copyright Ortopediskt Magasin.