Så sent som 1987 publicerades den första rapporten som beskrev cementering av en instabil smärtande kotkropp. Vertebroplastiken var född. Ur denna metod utvecklades kyfoplastiken, en metod som förutom stabilisering med cement syftar till att återställa anatomin i den frakturerade kotan.

(Bilder till den här artikeln kommer inom kort.)

Under de senaste decennierna har sjukdomen osteoporos, definierad som en benmassa –2.5 standard deviationer eller lägre jämfört med benmassan hos unga individer av samma kön, vuxit till ett samhällsproblem av rang. Dessutom beräknas att antalet individer med benskörhet kommer att öka. Som en följd av den ökande osteoporosen ser vi i dag allt fler fragilitetsfrakturer, vanligast i handleder, axlar, kotor, bäckenet, höfter och knän. I dag beräknas t.ex. 15% av 50-åriga kvinnor och 8% av 50-åriga män att drabbas av en symptomgivande kotkompression (figur 1). Det är egentligen dessa frakturer som ger upphov till det kliniska problemet. Benskörhet i sig ger nämligen inte upphov till några kliniska symptom. Man kan därför jämföra förhållandet som det mellan högt blodtryck och slaganfall. Högt blodtryck är här en riskfaktor medan slaganfallet är katastrofen man vill förhindra. På samma sätt är låg benmassa en riskfaktor medan frakturen är det kliniska tillståndet vi försöker förhindra. Det är av denna anledning som mätningar av benmassan har blivit en accepterad del av sjukvården då benmassan är det bästa mått vi har på skelettets hållfasthet (figur 2). Vi vet också att benmassan korrelerar mot risken att drabbas av en fraktur, där en sänkning av benmassan med en standarddeviation medför en fördubblad frakturrisk. Dessutom vet vi att farmakologiskt förebyggande medicinering hos individer med låg benmassa, med eller utan kotfraktur, kan halvera frakturrisken. Slutsatsen blir därför att det nu finns väldefinierad utredning och förebyggande behandling hos individer med benskörhet och en kotfraktur.

Akut behandling vid kotkompressioner
Men, vi kan inte slå oss till ro med en väl definierad förebyggande behandling. Vi måste även söka terapier vid frakturer som bättre än i dag kuperar den akuta ryggsmärtan och som underlättar patientens rehabilitering. Historiskt har den akuta behandlingsstrategin varit konservativ. Smärtstillande medicinering har varit grunden i behandlingen, någon gång kan korsettbehandling och sjukgymnastikterapi tillgripas, men i huvudsak har patienterna fått sköta sin mobilisering på egen hand. En kotfraktur bör dock inte negligeras, då skadan kan leda till svår långdragen ryggsmärta med tilltagande ryggdeformitet. I många fall leder detta till en negativ spiral där patienter med långdragen kronisk ryggsmärta sekundärt drabbas av depressioner, sömnstörningar och förlorad självkänsla med bestående invaliditet och ökad mortalitet. Vår traditionella behandling har därför i många fall kommit att betraktats som otillräcklig, något som har lett fram till nya behandlingsstrategier med mål att minimera eller helt eliminera ryggsmärtan så att rehabiliteringen underlättas vid kotkompressioner.

Vertebroplastik och kyfoplastik
Så sent som 1987 publicerades den första rapporten som beskrev hur man med cementering av en instabil smärtande kotkropp kunde uppnå dessa mål, vertebroplastiken var född (figur 3). Ur denna metod utvecklades kyfoplastiken (figur 3), en metod som förutom stabilisering med cement syftar till att återställa anatomin i den frakturerade kotan. Metoderna som använder denna typ av intern frakturstabilisering har på mycket kort tid rönt ett enormt intresse över hela världen, även om det i dag saknas evidensbaserad utvärdering i form av prospektiva randomiserade kontrollerade studier som bekräftar teknikernas effektivitet.
Vid båda teknikerna placeras patienten i bukläge där man genom extension av ryggen försöker minska kyfosen i frakturområdet. Från ryggsidan går man sen genom en perkutan ingång med en ledare i en troakar in genom kotans pedikel (bågbas), eller i bröstryggen lateralt om pedikeln, in i den frakturerade kotkroppen. Vid en vertebroplastik infiltreras därefter den skadade kotan med lättflytande bencement, oftast polymetylmetakrylat, under högt tryck samtidigt som ingreppet kontinuerligt följs med röntgenologisk genomlysning.
Vid kyfoplastik har man som tidigare nämnts infört ett moment som syftare till att återskapa den skadade kotans form (figur 4). När troakaren har förts in i kotkroppen förs en ledare med en tömd ballong i spetsen in i kotkroppen. Detta görs samtidigt genom båda pediklarna. När ballongerna ligger mitt i kotkroppen fylls de under tryck- och volymskontroll med en röntgentät vätska så att den behandlande läkaren kan se om kotan helt eller delvis åtefår sin form. Därefter töms ballongen, katetern dras ut och en ny kateter förs in i vilken cementering kan ske i den hålighet som ballongerna åstadkommit (figur 4). Reponeringen av frakturen före cementeringen ter sig i teorin fördelaktig. Något förvånande har hittills publicerade studier inte lyckats belägga detta, något som gör att kyfoplastiktekniken bör användas med viss försiktighet. Båda teknikerna kan utföras i lokalanestesi, en bedövning som ofta väljs i USA där metoden också ofta utförs polikliniskt. I Sverige utförs i regel båda metoderna under narkos och med patienten inneliggande.

Ännu ej evidensbaserat
Den fråga man nu måste ställa är om data i litteraturen verkligen visar att cementeringsmetoderna är bättre än de traditionella behandlingarna. Den första rapporten i litteraturen, där möjligheten att använda perkutan vertebroplastik för att stabilisera en smärtande instabil kotkropp, publicerades så sent som 1987 av en grupp franska radiologer och neurokirurger (figur 3). I denna studie rapporterade Deramond och Galibert hur sju patienter med smärtande angiom i kotkropparna behandlades med bencement där ingreppet omedelbart reducerade den svåra ryggsmärtan som patienterna hade. Något år senare publicerades den första rapporten där metoden användes för att stabilisera osteoporotiska kotkompressioner och under 1990-talets växte kyfoplastiken fram, en teknik som först presenterades av Lieberman och medarbetare 2001.
När man i slutet av mars 2005 utvärderade det kliniska och röntgenologiska resultatet efter vertebro- eller kyfoplastik, hittade vi i PubMed 448 artiklar under sökordet ”vertebroplastik”, av vilka 410 hade publicerats efter millenieskiftet med inte mindre än 40 artiklar publicerade under den senaste månaden. I en liknande sökning med sökordet ”kyfoplastik” fann vi 118 publikationer, där alla hade publicerats efter 2001 och där inte mindre än 20 publikationer hade presenterats under den senaste månaden. Detta understryker än en gång det explosionsartade intresset som teknikerna har rönt. Tyvärr innehåller få av publikationerna data med ett starkt bevisvärde inom den evidensbaserade medicinen. Bland studierna fann vi inte någon prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie och endast två försök till kontrollerade studier. Kontrollpopulationen i dessa två studier kan dock ifrågasättas eftersom de inte var slumpmässigt utvalda utan kraftigt selekterade, bl.a hämtade ur den grupp som avböjde kirurgi. Dessutom var antalet individer i kontrollgrupperna mycket få. För övrigt får vi hämta vår kunskap ur okontrollerade prospektiva och retrospektiva observations- och fall-kontroll studier, där slutsatserna baseras på en jämförelse med det pre-operativa tillståndet. Förutom detta uppskattas smärtreduktionen på många olika sätt vilket ytterligare försvårar jämförelserna mellan de olika rapporterna. Men, med studiernas svagheter i minne så är rapporterna så entydiga när de konkluderar att ryggsmärtan vid en osteoporotisk kotkompression momentant reduceras med en vertebro- eller kyfoplastik samt att patientens mobilisering underlättas, att ingreppen måste anses som mycket lovande tillkott i behandlingarsenalen
Som exempel på detta kan nämnas en av de största studierna där resultatet av vertebroplastik utvärderades. I denna studie ingick omkring 250 opererade patienter, där resultatet övertygande visade att patienterna fick en dramatisk smärtlindring och ett klart förbättrat funktionellt status jämfört med tillståndet före operationen. Dessa resultat erhölls oberoende av patientens ålder och hur många kotor som cementerades.
Snarlika resultat rapporterades i en 21-månaders uppföljning av 100 patienter där 97% av de som behandlats med en vertebroplastik uppgav reducerad ryggsmärta. Liknande resultat har presenterats vid kyfoplastiktekniken. Dessutom har studier visat att kyfoplastik i medeltal minskar kyfosvinkeln med 9 grader och att 2/3 av alla frakturpatienter når en reduktion i felställningen (figur 3). Dessutom har en tysk studie visat att kyfoplastik förkortar sjukhusvistelsens längd, något som givetvis skulle spara enorma summor åt en redan hårt ansträngd sjukvård. Om de gynnsamma resultaten kvarstår i ett längre perspektiv är i dag inte klarlagt.

Komplikationer vid vertebroplastik och kyfoplastik
Såväl vertebro- som kyfoplastik kan ge upphov till en rad komplikationer. Läckage av cement under cementeringen till segmentella vener där cementen följer med till lungorna och ger upphov till en lungemboliliknade bild har beskrivits . Cement kan läcka utanför kotan och in i spinalkanalen och ge nerv- eller ryggmärgspåverkan med parapares som följd. Revbensfrakturer, septisk spondylit, lungödem och hjärtinfarkt är andra komplikationer som har rapporterats uppkomma i samband med ingreppet. Något som också har diskuteras är om de operativa teknikerna skapar en förändrad biomekanisk balans i kotpelaren. Som ett resultat av detta skulle belastning på de närliggande kotorna öka något som sekundärt skulle leda till en ökad frakturrisk. Misstankarna bekräftas i studier som rapporterar att 26% av de opererade patienterna inom 8 månader drabbas av nya kotkompressioner, i jämförelse med en förväntad årlig frekvens på omkring 10% hos individer med en kotkompression som behandlas med förebyggande benskörhetsbehandling. Dessutom förekommer en klar överrepresentation av frakturer i de kotorna som angränsar till de cementerade kotorna. Dock måste det understrykas att det saknas direkt jämförande studier som knyter samman teknikerna med en ökad kotfrakturförekomst. Det har hittills inte heller presenterats någon studie som visat att den ena tekniken skulle ge färre komplikationer än den andra.

Sammanfattning
Trots att de studier som har undersökt resultaten efter vertebro- och kyfoplastik vid osteoporotiska kotkompressioner håller en låg evidensgrad, får man när studierna bedöms ett klart intryck av att metoderna verkar kunna reducera ryggsmärtan och förbättra patientens funktion. Om dessa resultat kvarstår i ett längre perspektiv är inte känt. Man kan även anta att det nu enorma intresset som teknikerna på bara några år har erhållit, kommer att svalna något när teknikens oönskade effekter presenteras. Det som nu krävs när metoderna skall finna sin plats vid behandlingen är prospektiva randomiserade kontrollerade studier där teknikerna jämförs mot konservativ terapi och där metoderna jämförs mot varandra. Dylika studier pågår, bland annat med svenskt deltagande, och först då kan vi uttala oss om teknikerna skall sprida som en generell och allmän behandling av osteoporotiska kotkompressioner.

© Copyright Ortopediskt Magasin.