Luxationer

- ett svårbehandlat fenomen

Protesluxationer är en mycket bekymmersam komplikation för både den drabbade patienten och hela den ortopediska verksamheten. Repositionen kräver resurser i form av anestesi, genomlysning, röntgen och vanligtvis sjukhusvård. Frekvensen beräknas i Norden ligga runt 4% för primära totalplastiker. Skilda registreringsmetoder, varierande utseende på materialen, kirurgernas vana och uppföljningstidens längd skapar dock en stor variation. Dessvärre talar vare sig nationella eller internationella uppföljningar för att frekvensen är i sjunkande.
Tvärtom kan den svenska trenden att operera allt fler akuta höftfrakturer med protes innebära flera luxationer, även om materialen inte är entydiga. Vår förmåga att behandla luxationer är dessutom nedslående. Minst en tredjedel blir recidiverande och resultaten efter revision är otillfredsställande i både internationella studier och vårt Nationalregister. Det finns därför mycket starka skäl att göra maximalt för att luxationer aldrig skall inträffa.

Interna och externa luxationsmekanismer
Luxationsmekanismer kan indelas i interna som är att hänföra till anatomi, kirurgi och protesdesign samt externa som kan hänföras till patientens leverne, allmänna sjukdomar och rehabilitering. Tyvärr finns det oerhört få invändningsfria prospektiva randomiserade studier som verkligen visar på riskfaktorer för luxation och dess betydelse i förhållande till andra. Idag ligger därför retrospektiva undersökningar med stora material, case-controlstudier och mindre jämförelser till grund både för bedömning av risker och behandling.

Snittföring och operativ vana
Snittföringen har länge varit en omdebatterad riskfaktor. I multicenterstudier från USA och främst Mayo kliniken har antalet luxationer varit högre vid en bakre friläggning jämfört med en lateral eller anterolateral. Senare studier har dock lyckats reducera luxationsfrekvensen påtagligt om en kapselplastik för att förstärka bakre strukturer används vid Moore-snitt.
Vanan av att utföra protesoperationer förefaller därför ha större betydelse och i egna material fann jag att oerfarna operatörer hade fler luxationer, men också att varje 10-tal operationer per år som genomfördes av samma kirurg halverade luxationsrisken. Varje klinik bör därför se över sin verksamhetsplanering så att antalet operationer räcker för att ge tillräcklig träning av såväl befintliga protesoperatörer som utbildning för yngre kollegor.

Protesdelarnas läge
Komponenternas position och placering i förhållande till varandra har sedan länge ansetts betydelsefullt. Stammens läge är dock ofta svårbedömbart på röntgenbilder och sällan vetenskapligt reproducerbart. Den däremot tidigt angivna ”säkerhetszonen” för cupen med inklination 30–50 grader och anteversion 5–25 grader kan fortfarande anses som ett riktmärke. Vid alla operationer i sidoläge och särskilt vid bakre snitt är anteversion på 15-25 grader eftersträvansvärt.

Bild 1.

Protesdesign
Proteshuvudets storlek påverkar stabiliteten biomekaniskt. En uppföljning av data från Norska Nationalregistret visade att 32 mm:s huvuden gav minst luxationer och i egna material var också risken för reluxationer reducerad när det stora huvudet användes. Samtidigt ska man komma ihåg att flera av de lägsta publicerade luxationsfrekvenserna är med Charnleyprotesen och dess 22 mm:s huvud. Förhållandet mellan huvud- och halsdiameter har därför betydelse. Huvudpåbyggnader med så kallade kjolar för att ge en ökad halslängd har i flera artiklar visat sig behäftade med ett ökat antal luxationer (Bild 1). Moderna proteskonstruktioner har också ofta indragningar på halsen av typen ”reduced neck” för att öka rörelseomfånget och därmed stabiliteten. Små proteshuvuden i förhållande till stora plastinsatser i ocementerade ledskålar har också visat sig öka luxationsrisken, beroende på ogynnsam inverkan av abduktionskrafterna.
Genom att använda proteser som ger ökad offset har frekvensen luxationer visats minska. Offset mäts då som avståndet mellan centrum på proteshuvudet och en längsaxel genom centrum av femur. Preoperativ planering används tyvärr alltför ofta till att bara korrigera benlängd och glömmer offset. Flera proteskonstruktioner ger dessutom ortopeden alltför begränsade möjligheter till korrektion och intresset är litet i förhållande till benlängden. I luxationssammanhang har man däremot inte säkert kunnat visa att en ökad benlängd ger mindre luxationer. Däremot har det presenterats vissa data på att en kort och mycket lax protesled innebär en risk för luxationer.

Bild 2.

Avvikande anatomi och tidigare kirurgi på höften
Avvikande anatomi ökar naturligtvis risken för att rotationscentrum placeras fel. Redan tidigt presenterades data för att högt placerade cupar i förhållande till en linje genom tårdropparna gav fler luxationer (Bild 2). Däremot har man inte visat att proteser hos patienter med kongenitala luxar (CDH) haft fler luxationer. Kanske för att detta uppfattas som besvärlig kirurgi, koncentrerad till få centra med erfarna operatörer, enligt tolkning av Mayoklinikens professor Morrey.
Tidigare kirurgi på höften har däremot i samtliga stora studier visat sig vara den mest påtagliga riskfaktorn för kommande luxationer. I Sverige har vi tidigare konverterat många havererade höftfrakturer till totalplastiker. Dessa patienter löper 2,5–3 ggr så stor risk att drabbas av luxation. Exakt varför vet vi inte. Dessa operationer är ofta tekniskt svårare med förändrad anatomi, skört ben och skrumpen kapsel. Det kan vara svårt att återställa benlängd och rotationscentrum med ogynnsamma kraftvektorer som följd. Patienten kanske också hunnit tillägna sig ett felaktigt gångmönster där muskulaturens biomekanik hunnit förändras. Risken för luxation efter totalprotes på grund av akut opererad höftfraktur är ännu inte känd.

Externa riskfaktorer – kön, ålder och andra sjukdomar
Betydelsen av kön och ålder är omdebatterad. Amerikansk litteratur anger ofta kvinnligt kön som en riskfaktor, vilket jag aldrig fann någon tillstymmelse till i mina material på över 6000 patienter. Ålder har i vissa studier angetts kunna ge 10% luxationer hos 80-åringar, emedan andra inte sett något samband. Våra material gav bara en precis statistiskt säkerställd ökning om 20% hos 80-åringar jämfört med medelpatienten på 70 år. Många yngre missbrukare kan också påverka statistiken.
Alkoholism torde nämligen vara den enda säkerställda diagnosen som kan ses som en riskfaktor. Många studier har också nämnt cerebrala och neuromuskulära sjukdomar som vanligt förekommande i luxationsgruppen. Både egna och andras studier har funnit en ökad mortalitet i luxationsgruppen och en aktuell schweizisk undersökning fann också klart högre anestesiologisk ASA-score i denna grupp. Uppenbarligen drabbar luxationer en bräckligare skara av patienter. Medicinering har däremot vare sig vi eller andra lyckats visa något samband för, men dålig molnitorering och för små material kan bidra härtill.

Muskelmassa, muskelstyrka och förmågan kontrollera muskulaturen
Vi använde DEXA-teknik i en case-controlstudie för att undersöka uppmätt muskelmassa i både höft och hela kroppen (samt fett och benmineralinnehåll) med isometrisk muskelstyrka och balans som testades av sjukgymnast. Något överraskande fann vi att bara försämrad balans och nedsatt viberationssinne påverkade luxationsförekomsten. Vi fann även en subgrupp med fyra långa män över 186 cm med små Charnley-proteser bland luxerarna, vilket ju är förenligt med de risker som stora plastinsatser i relation till små huvuden visat sig ha hos ocementerade cupar. Inklination och version i våra grupper var naturligtvis statistiskt likvärdiga, men både den brantaste och den enda retroverterade cupen var hos patienter som ej luxerade. Detta talar ytterligare för en multifaktoriell genes till luxationsproblematiken.
Rehabilitering syftande till muskeluppbyggnad är således tveksam, däremot rimlig för att träna balans och undvika visa rörelsemönster. En strikt rehabiliteringsregim har dock inte gett färre luxationer än ett enkelt informationsprogram i en aktuell amerikansk studie. En annan undersökning fann emellertid en markant ökning av antalet luxationer när vårdtiden sänktes från 6 till 4 dagar.

Handläggning av luxerande protes
Eftersom så många olika saker kan bidra till luxation är det svårt att konstruera en enhetlig behandlingsstrategi. Dorr har delat in luxerarna i 4 grupper utifrån komponenternas placering (korrekt eller fel), mjukdelsfunktion (inkluderande abduktorer och kapselskrumpning) och en kombination av dessa. Indelningen styr härefter behandlingen och målet är en tidig, riktad behandling.
Den kliniska vardagen tvingar ofta fram ett annat förhållningssätt här. Luxationen reponeras många gånger av en trött jourhavande, operatören har kanske glömt patienten och känner sig i alla fall mycket främmande inför revisionskirurgi medan protesteamet redan fyllt de närmaste månadernas operationsprogram med magnifika osteolytiska lossningar. Den algoritm som presenterades i min avhandling är fortfarande ett tillämpbart förfarande. Åtgärderna är däremot ett eget förslag utifrån publicerade studier och egna erfarenheter.
Den första luxationen tycker jag man trots allt kan ta lätt på. Särskilt när de inträffar inom de första 3 veckorna efter operationen. 60-65% luxerar inte mer.
Den andra luxationen försämrar prognosen påtagligt. Detta gäller inte minst då bakre snitt eller litet proteshuvud använts. Efter 3 luxationer hade i våra studier mindre än en av fem inte haft en ny luxation inom 3 år vid en survivalanalys. I praktiken ger detta så förskräckligt dåliga utsikter att det bara är att både lura sig själv och patienten, om man intalar sig att detta slutar spontant. Redan efter den andra luxationen bör man därför göra sig mentalt och praktiskt förberedd på vidare åtgärder när luxation nummer tre inträffar.

Bild 3.

Studera röntgenbilderna – åtgärda misstag
Börja med att granska postoperativa röntgenbilder som skall innefatta frontal, sida och protesbäcken. Ta gärna nya bilder om kvaliteten är dålig. Är cupen för brant med inklination över 55 grader eller retroverterad, föreslås revision med cupbyte (Bild 3). Endast hos åldriga patienter med dålig rörlighet kan metoden att skruva fast en plastkil på cupen anses tillfyllest.
Antyder röntgenbilderna att benet är kort eller att rotationscentrum ligger lågt, brukar också undersökningen i narkos vid repositionen visa en kraftig laxitet och stor benägenhet att luxera. Ibland kan detta enkelt åtgärdas med att ett huvud med längre hals inopereras. Betydelsen av återställd offset glöms emellertid ofta.

Undersökning i narkos med genomlysning
Föreligger tveksamhet om genesen och röntgenbilderna, kan undersökning med genomlysning i komplett anestesi av företrädesvis den tilltänkte revisionskirurgen ge ytterligare upplysningar om komponenternas inbördes läge och luxationsmekanism. Versionen av stammen kan grovt uppskattas om genomlysningsröret är placerat rakt ovanför höften på patienten som ligger plant på operationsbordet. Härefter roteras det sträckta benet inåt eller utåt så att stammen når sin maximala längd. Pekar foten rakt upp så är stammen i neutralläge, pekar den inåt föreligger en retroversion och pekar den 45 grader utåt så är anteversionen ungefär lika stor.

Bild 4.

Orthosbehandling
Har vi efter 2 tidiga luxationer, röntgenbilder som inte visar felplacerade komponenter eller några stora osteofyter och inte påtagligt instabila förhållanden vid undersökning i narkos, känns orthosbehandling motiverad även om vetenskapliga studier saknas. Uppenbarligen åstadkommer en kontinuerligt använd orthos förhindrande flexion och abduktion (Bild 4) under minst 6-8 veckor en kapselskrumpning, reduktion av synovial vätska och kanske även skapar adherenser i den stora glatta håla man som regel kommer in i posteriort om trochantern vid bakre luxationer.
Orthos som förhindrar eller försvårar knäflexion och därmed sekundärt höftflexion är knappast något behandlingsalternativ. Däremot kan den utgöra en profylax postoperativt hos mentalt oklara patienter och är kanske en orsak till den låga luxationsfrekvensen i den sydsvenska Nail or Arthroplasty-studien presenterad av Rogmark. Dessa patienter har använt en lång mjuk knäkorsett förstärkt med lättmetallskenor under 6 veckor efter sin halvplastik.

Girdlestone
Är röntgenbilderna invändningsfria, undersökningen i narkos inkonklusiv och ortosbehandling misslyckad eller ej genomförbar, så är problemet mycket större. En revision kan nu endast förväntas bli framgångsrik i 30 % av fallen. Det blir därför extra viktigt att analysera patienten, hans förutsättningar och förväntningar. Föreligger ett uttalat missbruk, en grav neurologisk sjukdom, Mb Down eller senildemens är det bara att ångra beslutet om protesoperation. Att lämna en protes med litet huvud luxerad eller konvertera protesen till en slinkled ad modum Girdlestone är troligen enda utvägen. Ofta måste dock betydligt fler än två luxationer inväntas för att få förståelse och acceptans för dylikt förfarande.

Bild 5

Övrig revisionskirurgi
Att öppet explorera den luxerade höften ställer stora krav på operatörens vana vid revisioner om det ska finnas några förutsättningar för framgång. Även en trochanteravlösning, med distalisering och hållbar reinsertion kan vara besvärlig. Ekelund och medarbetare har dock utfört denna metod att förbättra abduktionsmekanismen med framgång hos Charnleypatienter.
Att åtgärda offset kräver som regel byte av stam (Bild 5). Detta kan dock kombineras med byte till annan design som även använder en smalare hals. Byts cupen samtidigt finns också möjligheten att välja ett 32 mm huvud. Ingreppet skall naturligtvis kombineras med att avmejsla benkanter och osteofyter företrädesvis framtill på acetabulum, sörja för god reinsertion av gluteus medius muskulaturen och renskrapning av den glatta vävnad som täcker luxationshålan.

Bild 6

Utomlands används emellanåt kopplade proteser. I ett ocementerat acetabularskal fästs antingen samma fabrikants insats eller fastcementeras annans insats. Insatsen omsluter och låser caput på ett stabilare sätt än i en gammal snap-fit cup. Risken för onormalt slitage och tidig lossning är naturligtvis påtagligt och systemen kräver korrekt placerade komponenter och viss kvarvarande muskulatur. Detta är dock ingen garanti för framgång (Bild 6).

Slutsatser
Sammanfattningsvis kan konstateras att orsaken till protesluxationer är multifaktoriell. Förutsättningarna för framgångsrik behandling av multipla luxationer är begränsad. Höftortos i ett tidigt skede kan öka stabiliteten. Revision är någorlunda framgångsrik endast om felaktigt placerade komponenter kan korrigeras. Bäst är om luxationen aldrig uppträder. God anatomisk kännedom, vana vid protessystemet och en omsorgsfull preoperativ planering kan bidra till detta.