Christiansenprotesen
-En ortopedisk katastrof

Figur 1. Oanvänd Christiansenprotes. Det modulära ledhuvudet har här förskjutits medialt så att mellanlägget av plast (polyacetal, Delrin) och den polerade cylindformade halstappen syns. Den tunna ledskålen, det stora ledhuvudet och den tjocka proteshalsen var säkert förutom olämpligt val av plastkvalitén bidragande orsaker till hög incidens av slitage lossningsproblem.

969 publicerade Tor Christiansen en artikel där han presenterade en ny typ av höftprotes. Han hade inspirerats av ortopeden Friedrich Pauwels. Pauwels studerade bland annat biomekaniken vid höftfraktur. Vid vissa frakturer beräknade han att lårbenshalsen utsattes för höga spänningar vinkelrätt riktade mot dess längdaxel. En protes med möjlighet till rotationsmöjlighet av ledhuvudet runt lårbenshalsens längdaxel skulle därför kunna neutralisera eller åtminstone reducera dessa krafter så att implantatet utsattes för mindre belastning.
För att reducera friktionen användes ett plastmellanlägg som initialt var gjort av teflonplast som sedan ersattes av polyetylen. Slutligen bestämde man sig för polyacetalplast. Initialt tillverkades också ledhuvudet av plast (polyetylen).

Första protesen i Drammen
Den första protesen inopererades i Drammen, Norge 1965. Resultaten bedömdes som goda men efter en längre uppföljningstid noterade man deformering av ledhuvudet och bytte ut plasten mot metallhuvud. Plastinlägget och konstruktionen med rörligt ledhuvudet förblev oförändrad (Figur 1).

Som framgår av Göran Josefssons beskrivning nedan mottogs den modifierade protesen med stor entusiasm inte minst i Sverige. Tidigt observerades enstaka fall där det modulära ledhuvudet lossnade sannolikt i samband med subluxation av höftleden, men eftersom denna komplikation var ovanlig rönte den i allmänhet inte så stor uppmärksamhet. På ortopediska kliniken i Lund inträffade detta emellertid (turligt nog) på ett av de först opererade fallen vilket säkert bidrog till att man istället valde en protestyp med fast ledhuvud.

Figur 2. Diagram over Christiansenprotesens överlevnad. De bästa proteskoncepten som används i Sverige idag har en protesöverlevnad efter 6 år som överstiger 95%. Från nationalregistrets årsrapport 1997.

I Sverige insattes enligt Nationalregistrets statistik drygt 5 000 Christiansenproteser till början av 1980-talet. Redan 1977 på SOF:s årsmöte i Borås antyddes att lossning skulle uppträda oftare än förväntat. Detta kommenterades dock inte i den sammanfattning som senare publicerades. Fyra år senare presenterade Göran Josefsson en rapport från samma prospektiva studie av ca 1 700 totala höftledsartroplastiker där man studerat den profylaktiska effekten av intravenös antibiotika och gentamicin inblandad cement för att reducera risken för infektion. Man hade då observerat att redan efter 2 år var incidensen av lossning cirka 10 gånger högre för Christiansenprotesen jämfört med de andra protestyper som användes vid den tiden (Brunswick, Lubinus IP, Charnley). Denna rapport följdes av flera andra bland annat från Norge.

Klinisk katastrof
Den kliniska katastrofen kom också att framstå i full klarhet i rapporter från det Svenska Nationalregistret som startades ungefär samtidigt som problemen med Christiansenprotesen började anas (Figur 2). Efter 6 år var protesöverlevnaden under 75%. Acke Ohlins studie som också omfattade röntgenanalys visade att i stort sett alla ledskålar och mer än 30 procent av stammarna hade reviderats eller var röntgenologiskt lösa efter en median uppföljningstid på 6 år. I Göran Josefssons ursprungsmaterial var ca 80% av ledskålarna och/eller stammarna lösa efter 10 år.
Vad var då problemet med denna proteskonstruktion? Sannolikt bidrog flera faktorer. Det stora ledhuvudet (Ø=37 mm, Figur 1 och 3) innebar stor friktion och den tjocka halsen ökade risken för kollision mellan stam och cupdel. Ledskålen blev också på grund av det stora huvudet relativt tunn. Mathiesen och medarbetare visade att friktionen var högre än för metall mot polyetylenartikulationer. Till skillnad från ledskålar gjorda av polyetylen ökade friktionen också påtagligt allteftersom plasten åldrades in vivo. Studier av prover tagna från ledkapsel och membraner runt lösa Charley och Christiansenproteser visade också mer inflammatorisk reaktion och vävnadsdöd runt polyacetalcupen. Detta var sannolikt en effekt av närvaro av större mängd nermald plast från leden.
Historien om Christiansenprotesen har haft stort inflytande på svensk ortopedi. Vi lärde oss att nya till synes intressanta implantat kan vara förknippade med allvarliga och okända brister som är svära att förutsäga. Vi lärde oss att det tar lång tid att upptäcka ett implantat som inte fungerar optimalt om man inte gör en systematisk uppföljning.
Nationalregistrets genomslagskraft och möjligheten att synliggöra ett kliniskt problem blev också uppenbar. OM:s redaktion bad Göran Josefsson, som hade en nyckelroll vid upptäckten av Christiansenprotesens dåliga sidor, att sammanfatta ”hur det egentligen var”. Här följer hans berättelse.

Entusiastiskt mottagande
För mer än 30 år sedan väckte Tor Christiansens artikel om den nya höftprotesen stort intresse. Många ortopeder reste till Kongsvinger för att lära känna protesen ivrigt påhejade av den firma som hade agenturen. Protesen ansågs vara genialt konstruerad eftersom konstruktionen ansågs innebära minimal friktion mellan ledhuvud och ledskål. Det ansågs också vara en stor fördel att plastmaterialet var Delrin (polyacetal) som inte krävde sterilisering vid förpackning utan kunde autoklaveras efter ankomst till sjukhuset. Protesen var ”modulär” med möjlighet att variera hals- och stamlängd. Dessutom fanns cupen i flera storlekar vilket inte var så vanligt i proteskirurgins barndom. Den var relativt billig och gick att använda antingen som hel- eller halvprotes.
1974 besökte jag och en kollega Christiansen i Kongsvinger där han arbetade som allmänkirurg på ett litet sjukhus. En mycket vänlig man som demonstrerade operationstekniken och protesen. Vid en diskussion efter operationen framskymtade en bitterhet mot en tysk kollega som Christiansen ansåg hade åtminstone till en del stulit hans idé (Weber).

Figur 3. Delar av en Christiansenprotes som extraherats på grund av lossning. Notera att ledhuvudet har slitit ledskålen så att det finns flera hål, indikatortråden har gått av och lossnat och plastinlägget mellan huvud och hals har spruckit.

Långtidsuppföljning fanns inte
Någon långtidsuppföljning fanns inte och så var det på den tiden. Det fanns ett stort utbud av olika proteser och vi experimenterade glatt och villigt.
Under början 70-talet var Christiansen inbjuden som föreläsare till ett ortopedmöte för att presentera sin protes. Nils Rydell opponerade mot det biomekaniska tänkandet men fick föga gehör. Han hade dock rätt i att det uppstod en punktformig belastning som ökade friktionen och därmed ökad risk för lossning.
År 1976 startade nio svenska kliniker en studie för att jämföra den profylaktiska effekten av systemantibiotika med antibiotika i bencement vid total höftplastik. Studien kom att omfatta 1688 höftplastiker. Tyvärr användes olika typer av systemantibiotika och flera protestyper vilket försvårade resultatbearbetningen. Huvudsakligen användes Christiansen (n=763), Brunswick/Lubinus (n=606); Charnley (n=199) samt CAD (n=112). Dessutom ingick 8 andra protestyper.

Något på tok
Tre uppföljningar genomfördes, efter 1-2 år; 5 och 10 år. Redan vid den första bearbetningen förstod jag att det var något på tok med Chistiansenprotesen för incidensen av radiologisk lossning och revision var oroväckande hög, totalt cirka fem procent och drabbade framför allt cupen. Vid fem år hade den stigit till cirka 50 och låg efter 10 år nära 80 procent.
Acke Ohlin och Erik Mathiesen uppmärksammade problemet och presenterade flera studier. De ansåg att Delrin var boven i dramat. Delrin producerar en stor mängd nötningsprodukter som påverkar omgivande vävnad och därmed ökar risken för lossning. Att Delrin var olämpligt visste man redan på 60-talet men denna kunskap föll i glömska.
Vi lärde mycket av denna katastrof. En ny typ av protes bör provas på några få ställen och ha tillräcklig uppföljningstid innan allmän lansering. Jag tycker att “Murphys law of perversity” passar in på vad som lätt inträffar om man inte går försiktigt fram: “If there is a possibility of several things going wrong, the one that will go wrong first will be the one that will do the most damage.”

Referenser från författarna på begäran.