Dan Johannesson anser att väteperoxid gör mer skada än nytta och inte längre bör användas i ortopediska sammanhang.

Det finns sedan länge en tradition inom ortopedisk kirurgi att använda väteperoxid (VP) vid både akut och kronisk sårbehandling (1, 2). Peroperativt används väteperoxid vid artroplastikkirurgi och ryggkirurgi. Det hävdas att väteperoxid skall ha rengörande, blodstillande och antibakteriella egenskaper. Det vetenskapliga underlaget för dessa effekter är svåra att hitta i litteraturen. Denna artikel är ett försök att belysa påstådd nytta och möjliga negativa effekter av väteperoxid vid ortopedisk kirurgi.
 
Nytta?  
En av anledningarna till användandet av väteperoxid är dess antiseptiska verkan (20, 21). Orsaken till detta påstående är sannolikt dess dramatiska nedbrytningsprocess. Väteperoxid bryts ned av enzymet katalas till vatten och syrgas enligt formeln 2 H2O2 › 2 H2O + O2. Av en mindre volym som 10 ml 6% VP bildas 200 ml syrgas inom mycket kort tid (3). Under en mycket kort stund (tusendels sekund) existerar det också enkelt syre *OH, dvs en fri radikal som har antibakteriella egenskaper. Denna fria radikal kan förstöra cellkomponenter som lipider, proteiner och DNA (4).
 Det finns in-vitro studier som har visat att 3% VP har en antibakteriell effekt (5, 6). De få djur- och humanstudier som finns, har dock inte kunnat visa någon säker antibakteriell effekt (6, 7, 8, 9). Några rapporter har även beskrivit negativa effekter på osteoblaster och sårläkning (1, 6).
I en reviewartikel om sårbehandling, tittade man på 111 artiklar gällande antiseptiska substanser. Slutsatsen blev att väteperoxid inte har någon antibakteriell effekt (10). I en annan översiktsartikel från 2005 angående användandet av antiseptiska substanser på akuta sår, framhåller författarna att bl.a. väteperoxid skall användas med försiktighet pga bristen på humanstudier (29).
 Den rengörande effekten vid proteskirurgi belyses i en kadaverstudie från 1992. Man jämförde styrkan i gränssnittet ben-cement efter spolning av benbädden med koksaltlösning alternativt väteperoxid. Spolning med väteperoxid gav en starkare fixation mellan ben och cement (31). The American Medical Association menar att väteperoxid kan ha en viss mekanisk effekt för att avlägsna löst material och nekrotisk vävnad (11).
Ett annat skäl att använda väteperoxid sägs vara att det är blodstillande (23). En teori bakom detta är att väteperoxid skulle verka genom vasokonstriktion eller mikroembolisering (15, 20).
I en studie från 1992 undersöker man den hemostatiska effekten av väteperoxid på en modell med 6 hundar. Man sköljde en metafysär benbädd med koksaltlösning respektive väteperoxid för att se volymen av blödning efteråt. Författarna menar att resultaten indikerar att väteperoxid är ett effektivt hemostatikum (30). I en artikel från 2005 undersöker man om det går att påverka den postoperativa blödningen på patienter i samband med tonsillektomi genom att skölja svalget med väteperoxid (12). Man lyckades inte påvisa det.
 Sammantaget imponerar inte det vetenskapliga stödet för nyttan med väteperoxid vid ortopedisk kirurgi. Att väteperoxid genom sin dramatiska kemiska reaktion i olika sår kan ge de påstådda effekterna är inte orimligt, men i dagens Evidens Baserade Medicinska värld är det positiva värdet obevisat.
 
Skada?
 Kunskapen om riskerna med väteperoxid finns sedan länge (13, 14, 15, 16). Från mitten av 90-talet har det kommit ett flertal fallrapporter i framförallt icke-ortopedisk litteratur angående sårbehandling med väteperoxid och per/postoperativ syrgasembolism (3, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). I dessa fallrapporter redovisar man en lång rad av gasembolier vid olika operationer med ett mycket likartat förlopp och ibland med dödlig utgång (18, 19, 22).
Den första rapporten i en ortopedisk tidskrift var i JBJS 2004, där man redovisade två fall med syrgasembolism vid borttagande av externfixatorer och efterföljande sårrengöring (17).
Symptomen vid gasembolism är inom anestesin kända sedan länge (26). Det som händer vid användandet av väteperoxid är att det snabbt sönder faller till vatten och syrgas som tar sig in via de venösa kärlen till hjärtat (25). Det ger en ökad belastning på höger ventrikel och lungartären. Med nedsatt lungartärflöde minskar vänster ventrikels sk preload. Man får då minskat cardiac output, precis som vid trombotisk lungemboli (17). Vid för stor gasöverbelastning på lungorna eller hos patienter med öppet foramen ovale (20-30% av befolkningen) finns risk för shuntning till vänster kammare. Om det skulle ske, kan man få perifer arteriell embolisering till CNS, hjärta eller njuren vilket kan ge allvarliga konsekvenser (17,28).
I de rapporterade fallen har patienterna kliniskt fått en minskning i PET-CO2 hypotension, hypoxi samt ett vid askultation hörbart missljud från hjärtat, sk ”mill-wheel murmur” (26).
Transthoracal eller transeosofagal ekokardiografi anses vara det bästa och säkraste sättet att upptäcka venös gasembolism (25).
Behandlingen av misstänkt syrgasembolism är att patienten placeras i sidoläge med höger sida upp, 100 % syrgas, försök till aspiration av höger kammare med CVK, sköljning av operationsområdet med koksaltlösning och läkemedel för stöd av cirkulationen.
Fallbeskrivningarna ovan inkluderar bla spolningar av fistlar, externfixatorer, märghålor och vid ryggkirurgi.
 Min slutsats av dessa artiklar från de senare åren är att man skall undvika väteperoxid vid sköljning av djupa sår och i ben. Flera författare skriver också i sina artiklar att man bör avstå från användandet av väteperoxid vid kirurgi pga risken för gasemboli (3, 17, 23, 25, 26).
 
Sammanfattning
Användningen av väteperoxid är av gammal vana utbredd inom ortopedin i Sverige. Men det verkar som det finns ett ganska starkt stöd för att det kan vara skadligt för patienten. Med hänsyn till att väteperoxid dessutom är av tveksamt medicinskt värde, bör man överväga att sluta använda väteperoxid i samband med ortopedisk kirurgi. n
 
Dan Johannesson är överläkare vid Ortopedkliniken, Kalmar
 
Referenser
1/ Kaysinger et al. Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. J Orthop Trauma. 1995;9:303-11
2/ Florez J et al. Farmacologia humana,Pamplona:EUNSA, 1988:1007.
3/ Neff et al. Hydrogen peroxide: an unusual cause of arterial and venous gas embolism. Anaesthesia. 1996;51:683-4.
4/ McDonnell G et al. Antiseptics and Disinfectans: Activity, Action and Resistance. Clin Microbiol Rev 1999,jan:12(1):147-79
5/ Gruber RP et al. The effect of commonly used antiseptics on wound healing. Plast  Reconstr Surg 1975;55(4):472-6.
6/ Bennett LL et al. An in vivo comparison of topical agents on wound repair. Plats Reconstruct Surg 2001; 108(3):765-685.
7/ Lau WY et al. Randomised, prospective trial of topical hydrogen peroxide in appendectomy wound infection. Am J Surg 1981; 142:393-7.
8/ Leyden JJ et al. Comparison of topical antibiotic ointments, a wound protectant and antiseptics in the treatment of human blister wounds contaminated with Stafhylococcus aureus. J Fam Pract 1987; 24(6):60-4.
9/ Koval KJ et al. Pin care following external fixation of the wrist: A prospective randomized trial of three techniques. Annual Meeting AAOS, Washington 2005. Podium presentations, paper no:043, feb 23.
10/ Drosou A et al. Antiseptics on wounds: An Area of Controversy. Wounds 2003;15(5):149-166.
11/ Rodeheaver GT. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. A Clinical Source Book for Healthcare Professionals, Second Edition.1997:97-108.
12/ Pai I et al. Does hydrogen peroxide mouthwash improve the outcome of secondary posttonsillectomy bleed? Otolaryngol Head Neck surg 2005,aug;133(2):220-5
13/ Sleigh JW et al.Hazards of hydrogen peroxide.BMJ 1985;291:1706
14/ Bassan MM et al. Near-fatal systemic oxygen embolism due to wound irrigation with hydrogen peroxide. Postgrad Med J 1982; 58:448-50.
15/ Shah J et al. Hydrogen peroxide may cause venous oxygen embolism.Anesthesiology 1984; 61:631-2.
16/ Tsai SK et al. Gas embolism produced by hydrogen peroxide irrigation of an anal fistula during anesthesia. Anesthesiology. 1985;63:316-7.
17/ Henley N et al. Air embolism associated with irrigation of external fixator pin sites with hydrogen peroxide. JBJS Am 2004; vol 86-A: nr 4: 821-22.
18/ Christensen DW et al. Fatal oxygen embolization after hydrogen peroxide ingestion. Crit Care Med 1992;20:543-4.
19/ Cina SJ et al. Hydrogen peroxide: a source of lethal oxygen embolism. Case report and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 1994;15(1):44-50.
20/ Morikawa H et al. Oxygen embolism due to hydrogen peroxide irrigation during cervical spinal surgery. Can J Anaesth 1995; 42:213-3.
21/ Despond O et al. Oxygen venous embolism after the use of hydrogen peroxide during lumbar discectomy. Can J Anaesth 1997 Apr;44(4):410-3
22/ Donati S et al. Severe air embolism after surgical irrigation with hydrogen peroxide. Presse Med 1999.Jan 30:28(4) 173-5.
23/ Dubey PK et al. Venous oxygen embolism due to hydrogen peroxide irrigation during posterior fossa surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12:54-6.
24/ Sastre JA et al. Left-sided cardiac gas embolism produced by hydrogen peroxide:Intraoperative diagnosis using transesophaeal echocardiography. Anesth Analg 2001;93:1132-4.
25/ Haller G et al. Oxygen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar abscess. Br J Anaesth 2002;88:597-9.26/ Wei-Zen Sun et al. The absence of arterial oxygen desaturation during massive oxygenembolism fter hydrogen peroxide irrigation. Anesth Analg 2004;99:687-8.
27/ Jones PM et al. Venous oxygen embolism produced by injection of hydrogen peroxide into an enterocutaneous fistula. Anesth Analg 2004;99:1861-3.
28/ Muth CM et al. Gas embolism. N Engl J Med.2000;342:476-82
29/ Smith RG. A critical discussion of the use of antiseptics in acute traumatic wounds. J Am Podiatr Med Assoc 95(2):148-153.2005.
30/ Hankin FM et al. Hydrogen peroxide as a topical hemostatic agent. Clin Orthop Relat Res 1984 Jun;(186):244-8.
31/ Howells RJ et al. The effect of irrigating solutions on the strength of the cement-bone interface. Aust N Z J Surg 1992 Mar;62(3):215-8.

---