Ortopediskt Magasin

Historiskt är detta proteskoncept ej något nytt. Under 80-talet användes den s.k. Wagnerprotesen. Protesen hade ett huvud av metall som ledade mot en ledpanna av polyetylen. Fördelen ansågs vara att man ej behövde göra några stora benresektioner då ledhuvudet applicerades utanpå caput femoris.
Konceptet ledde emellertid ej till någon succé. Ledpannan nöttes snart ner och lårbenshalsen kunde frakturera. Problemet med den ökade nötningen av ledpannan kan till en del förklaras med att plasten blev för tunn på grund av ledhuvudets stora ytterdiameter varvid plasten förstördes. Problemet med lårbenshalsfrakturerna kan förklaras med en peroperativ skada på lårbenshalsen (notching). Revisioner efter en Wagnerprotes var på intet sätt enkla då man på acetabularsidan ofta hade att göra med uttalade bendefekter bakom ledskålen.
Den nya generationens ytersättningsproteser har nu ett helt ändrat grundkoncept. Man har övergivit belastningsytor av metall mot plast och i stället använder man sig av ett metallhuvud som leder mot en ledpanna av metall. Denna materialkombination är i sig stabil och tillåter användandet av stora ledhuvuden vilket ökar rörelseomfånget och minskar luxationsrisken samtidigt som det avnötta partikelantalet kan hållas lågt. Vidare är operationstekniken mer genomtänkt. Det finns bättre riktinstrumentarier varför man nu skulle kunna förvänta sig bättre resultat.
Frågan är då huruvida belastningsytor av metall mot metall är helt ofarliga. Naturligtvis sker en nötning av metall när patienten rör på sig.

Metalljoner i levern
De metaller som ingår i ovan nämnda proteskoncept är kobolt, krom och nickel och dessa metaller löses upp i jonform som binds till albumin. Det gör att man kan återfinna metalljoner i serum, urin, lever, blodbildande organ etc. Är detta farligt på sikt?
Något säkert svar på denna fråga finns ej i dag men man måste ha klart för sig att en huvudindikation för ytersättningsprotesen skall vara den unga, aktiva människan. Serum- och urinnivåerna av metalljoner är avsevärt högre i en metall-metall kombination i jämförelse med en metall-polyetylen dito. Hos en ung människa kommer en ytersättningsprotes att avge metaller under en mycket lång tid och frågan är vad som händer vid exempelvis en njurinsufficiens eller en graviditet. Någon cancerogen påverkan har ej kunnat påvisas och detta är sannolikt omöjligt att undersöka på grund av att man i så fall behöver ett oerhört stort antal patienter.

Påverkar arvsmassan
Helt klart är emellertid att de ovan nämnda metallerna kan påverka arvsmassan i ett långtidsperspektiv. Vi vet inte heller vad som sker vid en graviditet. Man kan även undra hur det ser ut med den aseptiska proteslossningen på sikt. Ovan nämnda metalljoner har en toxisk effekt på osteoblaster, hur stor är en dosfråga.
Förutom att metallpartiklar löses upp i jonform avges även metallpartiklar som förblir oupplösta. Andelen partiklar av submikronstorlek är avsevärt större i en metall-metall kombination än i en metall-polyetylen dito. Hos den senare gruppen vet vi att det är just dessa partiklar som sannolikt är involverade i den aseptiska lossningsprocessen. Hur det förhåller sig med de metallpartiklar som avges av dagens ytersättningsproteser vet vi ej då det inte finns några riktiga långtidsresultat.

Ett varningens finger
Jag vill här inte framstå som en motståndare till dagens ytersättningsproteser, men jag vill ändock höja ett varningens finger för att en relativt okänd teknologi appliceras på ett okontrollerat sätt. Om man använder sig av en ytersättningsprotes finns i dag inget annat alternativ än att använda sig av en belastningsyta av metall mot metall.
Det gäller därför att följa dessa patienter extra noga samtidigt som man definitivt bör tänka sig för att sätta in dylika proteser hos unga människor och speciellt hos unga kvinnor innan vi vet vad som händer på sikt. Det finns även socioekonomiska aspekter vid användandet av ytersättningsproteser då dessa i dag betingar ett pris vilket är avsevärt högre än för en konventionell protes.

André Stark är docent på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Referenser
1. Amstutz H, Beaulé P, Dorey F, Duff M, Campbell P, Gruen T. Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study. Journal of Bone and Joint Surgery 2004;86A:28-39

2. Anissian L, Stark A, Gustafson A, Good V, Clarke IC. Metal-on-metal bearings in hip prosthesis generates 100-fold less wear debris compared to metal-on-polyethylene. Acta Orthopaedica Scandinavica 1999;70:578-582

3. Anissian L, Stark A, Dahlstrand H, Granberg B, Good V, Bucht E. Cobalt ions influence proliferation and function of human oateoblast-like cells. Acta Orthopaedica Scandinavica 2002;73:369-374

4. Clarke M, Lee P, Arora A, Villar R. Levels of metal ions after small- and large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2003;85B:913-917

5. Davies A, Sood A, Lewis A, Newson R, Learmonth I, Case C. Metal-specific differences in levels of DNA damage caused by synovial fluid recovered at revision arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87B:1439-1444

6. Ladon D, Doherty A, Newson R, Turner J, Bhamra M, Case P. Changes inn metal levels and chromosome aberrations in the peripheral blood of patients after metal-on-metal hip arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2004;19:78-83

7. MacDonald S, McCalden R, Chess D, Bourne R, Rorabeck C, Cleland D, Leung F. Metal-on-metal versus polyethylene in hip arthroplasty: a randomized clinical trial. Clinical Orthopaedics 2003;406:282-296

8. McKellopp H. The origin of submicron polyethylene wear debris in total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics 1995;311:3-20

9. McMinn D. Development of metal/metal hip resurfacing. Hip 2003;13 (Suppl 2):41-53

10. Silva M, Heisel C, Schmalzried T. Metal-on-metal total hip replacement. Clinical Orthopaedics 2005;430:53-61
11. Treacy R, McBryde C, Pynsent P. Birmingham hip resurfacing arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87B:167-170
12. Wagner H. Surface replacement arthroplasty of the hip. Clinical Orthopaedics 1978;134:102-130


		Ytersättningsprotes - lösning för den unga patienten? Under senare år har användandet av ytersättningsproteser i höften ökat i popularitet. Dessa proteser har under benämningen ”idrottsproteser” blivit populära bland patienter och som ortoped måste man fråga sig om dessa proteser skall rekommenderas till en ung patientkategori. Historiskt är detta proteskoncept ej något nytt. Under 80-talet användes den s.k. Wagnerprotesen. Protesen hade ett huvud av metall som ledade mot en ledpanna av polyetylen. Fördelen ansågs vara att man ej behövde göra några stora benresektioner då ledhuvudet applicerades utanpå caput femoris. Konceptet ledde emellertid ej till någon succé. Ledpannan nöttes snart ner och lårbenshalsen kunde frakturera. Problemet med den ökade nötningen av ledpannan kan till en del förklaras med att plasten blev för tunn på grund av ledhuvudets stora ytterdiameter varvid plasten förstördes. Problemet med lårbenshalsfrakturerna kan förklaras med en peroperativ skada på lårbenshalsen (notching). Revisioner efter en Wagnerprotes var på intet sätt enkla då man på acetabularsidan ofta hade att göra med uttalade bendefekter bakom ledskålen. Den nya generationens ytersättningsproteser har nu ett helt ändrat grundkoncept. Man har övergivit belastningsytor av metall mot plast och i stället använder man sig av ett metallhuvud som leder mot en ledpanna av metall. Denna materialkombination är i sig stabil och tillåter användandet av stora ledhuvuden vilket ökar rörelseomfånget och minskar luxationsrisken samtidigt som det avnötta partikelantalet kan hållas lågt. Vidare är operationstekniken mer genomtänkt. Det finns bättre riktinstrumentarier varför man nu skulle kunna förvänta sig bättre resultat. Frågan är då huruvida belastningsytor av metall mot metall är helt ofarliga. Naturligtvis sker en nötning av metall när patienten rör på sig. Metalljoner i levern De metaller som ingår i ovan nämnda proteskoncept är kobolt, krom och nickel och dessa metaller löses upp i jonform som binds till albumin. Det gör att man kan återfinna metalljoner i serum, urin, lever, blodbildande organ etc. Är detta farligt på sikt? Något säkert svar på denna fråga finns ej i dag men man måste ha klart för sig att en huvudindikation för ytersättningsprotesen skall vara den unga, aktiva människan. Serum- och urinnivåerna av metalljoner är avsevärt högre i en metall-metall kombination i jämförelse med en metall-polyetylen dito. Hos en ung människa kommer en ytersättningsprotes att avge metaller under en mycket lång tid och frågan är vad som händer vid exempelvis en njurinsufficiens eller en graviditet. Någon cancerogen påverkan har ej kunnat påvisas och detta är sannolikt omöjligt att undersöka på grund av att man i så fall behöver ett oerhört stort antal patienter. Påverkar arvsmassan Helt klart är emellertid att de ovan nämnda metallerna kan påverka arvsmassan i ett långtidsperspektiv. Vi vet inte heller vad som sker vid en graviditet. Man kan även undra hur det ser ut med den aseptiska proteslossningen på sikt. Ovan nämnda metalljoner har en toxisk effekt på osteoblaster, hur stor är en dosfråga. Förutom att metallpartiklar löses upp i jonform avges även metallpartiklar som förblir oupplösta. Andelen partiklar av submikronstorlek är avsevärt större i en metall-metall kombination än i en metall-polyetylen dito. Hos den senare gruppen vet vi att det är just dessa partiklar som sannolikt är involverade i den aseptiska lossningsprocessen. Hur det förhåller sig med de metallpartiklar som avges av dagens ytersättningsproteser vet vi ej då det inte finns några riktiga långtidsresultat. Ett varningens finger Jag vill här inte framstå som en motståndare till dagens ytersättningsproteser, men jag vill ändock höja ett varningens finger för att en relativt okänd teknologi appliceras på ett okontrollerat sätt. Om man använder sig av en ytersättningsprotes finns i dag inget annat alternativ än att använda sig av en belastningsyta av metall mot metall. Det gäller därför att följa dessa patienter extra noga samtidigt som man definitivt bör tänka sig för att sätta in dylika proteser hos unga människor och speciellt hos unga kvinnor innan vi vet vad som händer på sikt. Det finns även socioekonomiska aspekter vid användandet av ytersättningsproteser då dessa i dag betingar ett pris vilket är avsevärt högre än för en konventionell protes. André Stark är docent på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Referenser 1. Amstutz H, Beaulé P, Dorey F, Duff M, Campbell P, Gruen T. Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study. Journal of Bone and Joint Surgery 2004;86A:28-39 2. Anissian L, Stark A, Gustafson A, Good V, Clarke IC. Metal-on-metal bearings in hip prosthesis generates 100-fold less wear debris compared to metal-on-polyethylene. Acta Orthopaedica Scandinavica 1999;70:578-582 3. Anissian L, Stark A, Dahlstrand H, Granberg B, Good V, Bucht E. Cobalt ions influence proliferation and function of human oateoblast-like cells. Acta Orthopaedica Scandinavica 2002;73:369-374 4. Clarke M, Lee P, Arora A, Villar R. Levels of metal ions after small- and large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2003;85B:913-917 5. Davies A, Sood A, Lewis A, Newson R, Learmonth I, Case C. Metal-specific differences in levels of DNA damage caused by synovial fluid recovered at revision arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87B:1439-1444 6. Ladon D, Doherty A, Newson R, Turner J, Bhamra M, Case P. Changes inn metal levels and chromosome aberrations in the peripheral blood of patients after metal-on-metal hip arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2004;19:78-83 7. MacDonald S, McCalden R, Chess D, Bourne R, Rorabeck C, Cleland D, Leung F. Metal-on-metal versus polyethylene in hip arthroplasty: a randomized clinical trial. Clinical Orthopaedics 2003;406:282-296 8. McKellopp H. The origin of submicron polyethylene wear debris in total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics 1995;311:3-20 9. McMinn D. Development of metal/metal hip resurfacing. Hip 2003;13 (Suppl 2):41-53 10. Silva M, Heisel C, Schmalzried T. Metal-on-metal total hip replacement. Clinical Orthopaedics 2005;430:53-61 11. Treacy R, McBryde C, Pynsent P. Birmingham hip resurfacing arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87B:167-170 12. Wagner H. Surface replacement arthroplasty of the hip. Clinical Orthopaedics 1978;134:102-130 © Copyright Ortopediskt Magasin.