Föredragen och symposierna var många och varierande, men författaren har särskilt fäst sig vid intressanta rön om kalciumintag och fysisk träning i puberteten, och hur man bäst kan uppnå maximal bemtäthet.

Vid instruktionskursen om Perthes fastslog Peter L. Meehan att ortosbehandling kan vara av värde för yngre patienter men meningslös för äldre och vid större epifysengagemang (Caterall III/IV). Chad Price från Orlando talade om varusosteotomi, som han tycker är förstahandsalternativ. Han varnade dock för stor varisering och då persisterande varus, spec. hos patienter > 9 år. Kollum- diafysvinkeln bör inte reduceras till < 115° i åldersgruppen 8-10 år. Man skall heller inte derotera vilket oftast resulterar i utåtroterad gång. Han föredrar typen ”open wedge” och fixerar med vinkelplatta, vilket ger önskad medialisering av diafysfragmentet, samt trokanterepifysiodes för att motverka ökande varitet post.op. Han kombinerar med Salterosteotomi hos patienter över 8 år som behöver exessiv varisering för att få täckning av acetabulum, även hos yngre patienter sent i fragmentationsstadiet om man behöver varisera mycket för täckning. Hälta beroende på trokanterprominens och/eller benlängdsskillnad minskar hos 90% av patienterna.
George Thompson från Cleveland, som förespråkar Salterosteotomi, fortsatte. Fördelarna är bl.a. bättre anterolateral täckning, ingen coxa vara samt ingen ökad benlängdsskillnad. Han påpekade vikten att alltid förlänga psoas ”over the pelvic brim” i samband med Salterosteotomi. I hans egna material om 40 utvärderade höfter med c:a 8 års uppföljning är 97% som sämst Stulberg III (ovalt kaput). Därefter redovisade Steven Richards från Dallas aktuellt status i en ständigt rullande multicenterstudie. Tycks för tillfället som att resultaten efter femurosteotomi är aningen överlägsna resultaten efter Salterosteotomi.

Trippel bäckenosteotomi
Jag hade förväntat mig mer resultatredovisning av trippel bäckenosteotomi och och diskussion om dess plats i en behandlingsalgoritm. Vid det ”eftersnack” jag hade med Chad Price visade det sig att denna behandling ännu inte accepterats särskilt allmänt i USA. På några ställen, bl.a. Alwin Crawfords grupp i Cincinatti, gör dock trippelosteotomi på ungefär samma indikationer som kombinationen av varusosteotomi och Salterosteotomi på patienter >10år. Alwin Crawford redovisade, som fritt föredrag på en annan session, ett mycket intressant sätt att lösa ”hinge abduction” problematiken vid Perthes som ju tidigare bara indicerat ”salvage procedures”. Man hade framgångsrikt med medial kapsulotomi och adduktortenotomier kunna reponera. Detta följdes av abduktionsgips och sedan oftast bäckenosteotomi för täckning.
Den instruktionskurs som handlade om klumpfot modererades av John Herzenberg från Baltimore. Hela sessionen var i stort sett undervisning om Ponseti-metoden som nu snabbt tycks vinna mark över hela Nordamerika. Herzenberg redovisade initial succé med metoden med bara 3% posteromediala ”releaser” sedan man börjat praktisera metoden i Baltimore. Mycket av diskussionen präglades nog av att Ignatio Ponseti, nu några och nittio och ännu kliniskt aktiv (!), satt i auditoriet. Själv fick jag en trevlig pauspratstund med José Morcuende, från Ponsetikliniken i Iowa City, som kommer till Sverige och Halmstad i maj för att delta i ett seminarium som delarrangeras av SBOF. Det som var nytt för mig var att man kan behandla recidiv och obehandlade fall upp till 2-3 års ålder med metoden. Dessutom att man alltid väntar på förbening av laterala cuneiforme innan man transfererar tibialis anterior. Det påpekades också att behandlingen med Dennis-Brown skena är helt nödvändig då en hög dorsalskena som ju låser möjligheten till knästräckning leder till recidiv av spetsfot. Vidare är det under redressionsbehandlingen nödvändigt med höga gipsar för att kontrollera rotationen och flertalet i fakulteten var motståndare till fiberglasgips. Richard Davidson som hade till uppgift att prata om öppen rekonstruktion urskuldade sig närmast lite och sade att det ändå ibland måste göras. Han menade att det är omöjligt att riktigt rotera subtalara leden om man inte förlänger flexor hallucis longus, flexor digitorum longus och tibialis posterior. Man roterar på ”Ponsetimaner” supinerad framfot med mothåll över laterala delen av talus framkant. Vid diskussionen om sekundära deformiteter och överkorrektion var fakulteten enig om att bra kirurgisk behandling för hälseneinsufficiens saknas.

Unga och idrott
Symposiet ”care of the young athlete” bjöd på flera intressanta föredrag, särskilt det som hölls av William Herndon från Oklahoma om bedömningar runt återgång till träning/match efter skada. Grundkonceptet är sunt förnuft och aldrig tillåta spel när man är tveksam. Eftersom stukningar är ovanliga med öppna fyser skall man frikostigt misstänka epifyseolys vid signifikant status. Vid överbelastningsskador som exempelvis ”little legue elbow” blir sunda förnuft konceptet ännu mer själklart; man kan inte bota med mer belastning. Tänk mer i banor som alternativ träning, alternativ plats i laget och alternativ idrott. Pågående Perthes sjukdom och höftepifyseolys före slutning av epifyserna kontraindikerar tävlingsidrott.

Kalciumintag och fysisk träning
Ett annat intressant och aktuellt symposium var ”Bone density and bone health in children and adolecents”. Fyra kollegor från Wilmington hade sammanställt detta tillsammans med Horacio Plotkin från Montreal som talade om farmakologisk behandling. Richard Kruse fastslog att tillräckligt kalciumintag (1300-1400 mg/dag) och fysisk träning är speciellt viktigt runt puberteten för att uppnå optimal bentäthet. Man räknar med att bara 25% av pojkar och 10% av flickor i USA intar NIH rekommenderad mängd kalcium. Kirk Dabney talade om osteoporos vid speciellt handikappande sjukdomar. Bland flera orsaker nämnde han att flera antiepileptika påverkar kalciummetabolismen negativt, sänker vitamin D nivåer, påverkar också GI-absorptionen. Lägg därtill att dessa patienter ofta inte blir speciellt solexponerade. Adekvat nutrition samt program för adekvat belastning och fysisk aktivitet är viktigt. Frakturerna är ofta av lågenergityp i distala femur eller proximala tibia, ibland spontana, de värst osteoporotiska barnen drabbas av diafysära frakturer. Tänk alltid på barnmisshandel, ibland svårt att avslöja i denna patientgrupp. Metafysära frakturer behandlas med välpolstrade gipsar, vid diafysära överväges kirurgisk behandling för att minska immobiliseringstiden. Studier angående effekten av bisfosfonater pågår och positiva pilotdata finns. Enligt Dabney kan detta ändå övervägas redan nu, speciellt efter spontanfrakturer. Översikten om bisfosfonatbehandling som ännu bara använs i klinisk praxis vid grava former av osteogenesis imperfekta avslutades med att det är alltid, hos alla pediatriska patienter, viktigt att uppmuntra kalciumintag, fysisk träning och utomhusaktiviteter.

Utmärkt spridartång
Mina besök i den enorma utställningshallen blev tyvärr oftast ganska ineffektiva och planlösa, letade förgäves efter något navigationssystem som hade mjukvara för femur och bäckenosteotomier. Fann i alla fall en helt utmärkt spridartång för fr.a. kalkaneusförlängningar som kommer att underlätta livet betydligt för mig.

Olof Risto är överläkare i Linköping

© Copyright Ortopediskt Magasin.