Morial Convention Center.

Årets Academy-möte i USA ägde rum under märkliga yttre omständigheter. Själv landade jag i New Orleans dagen efter det att rymdfärjan Colombia hade ”landat” över en stor del av Texas. Uppladdningen inför ett ev krig mot Irak pågick som värst och det var intressant att följa käbblet inom Nato och EU från ett amerikanskt perspektiv. Mitt i alltihop utlystes ”terror alert orange”, den näst högsta beredskapen, då man identifierat aktiviteter på nätet från Al Qaida indikerande ett incipient hot. I det sista fallet undrade man verkligen om detta var reellt eller om det var ett sätt att mentalt ena nationen, en form av desinformation(?)

Risk för överbelastning
Utbytet av information på Academy-mötet är enormt. Jag brukar därför koncentrera mig på ORS och Speciality Day och därutöver skydda mig själv från informativ överbelastning. ORS är ändå greppbart, i år besökt av ca 2 800 delegater där föredragen pågick i fem parallella sessioner samt posters, i allt närmare 1 500 vetenskapliga presentationer. ORS har under de sista åren rört sig mot en tyngdpunkt liggande i molekylärbiologi, tillväxtfaktorer och annan biokemi. Mer mekaniska undersökningsmetoder, finita elementanalyser, etc., som för 10 år sedan var dominerande har numera sjunkit något i bakgrunden. Det som emellertid fångade mitt intresse var ändå experiment av mekanisk art numera dock utförda på enskilda celler. Ett spännande forskningsfält är hur de bevisligen viktiga fysikaliska krafterna som verkar på ben översätts till biologiska signaler i cellerna. Är det en fråga om externa skyvkrafters förhållande till externa hydrostatiska kompressionskrafter eller är fråga om externa skyvkrafter i kombination med ”interna” skyvkrafter uppstådda genom vätskeflöden i vävnaderna. I detta sammanhang kunde man i olika studier finna stöd för båda åsikterna. Min egen möjligen naiva och amatörmässiga reflexion är att då människan kan leva i habitat på 100m djup, under 10 atmosfärers övertryck, i veckor utan att ta skada så har jag mycket svårt att tro att denna fysiska förändring skulle innebära en kraftfull biologisk signal. Frågan är emellertid ännu absolut inte avgjord.

Spännande RSA-möte
Interfolierat mellan ORS och the Academy ägde ett från min sida sett mycket spännande förmöte rum. Med hjälp av inflytelserika amerikanska kollegor hade man lycktas ordna ett symposium om RSA, där flera svenska kollegor medverkade. Utomordentligt glädjande var att kollegor även från vissa amerikanska centra kunde medverka och det hela avslutades med att Bill Harris reste sig upp och konstaterade att detta är en väg man måste gå även på andra (den västra) sidan av Atlanten. Det kändes som något av ett genombrott för RSA-metodologin i Nordamerika.
Morial Convention Centre i New Orleans är den till ytan största byggnad jag besökt och ligger längs Mississippis norra strand. Från entrén på ena kortändan kändes det som om jag gick ytterligare ett par km längs en enorm utställningshall för den kommersiella utställningen, flera fotbollsplaner stor, auditorier som säkert tog 1 000 personer var, stora ”ballrooms” med samma kapacitet, rum för vetenskapliga utställningar, video, etc. innan jag kom fram till rätt föreläsning.

Ny tvåsnittsminiartrotomi
The Specialty Day för min del utgjordes av Hip and Knee Society och här blev det spännande. Den mycket stora ”grejen” vid årets Academy möte var Richard Burger från Rush Presbytarian i Chicago, som rapporterade om 125 st ocementerade höftplastiker som han gjort med en ny tvåsnittsminiartrotomi . Minimal Invasive Surgery (MIS) var över huvud taget utomordentligt väl exponerat. Detta drivs naturligtvis av möjligheten att få ner sjuhustiderna och i bästa fall göra även knä-och höftplastiker polikliniskt. I Richard Burgers fall innebar detta ett litet snitt lagt i genomlysning exakt ovanför och parallellt med collum femoris, exakt 1,25 inch långt. Genom detta lilla snitt särade han på muskulaturen under, utan att dela några fibrer, kapseln klövs longitudinellt, collum genomsågades och caput utförskaffades. Därefter reamade han i genomlysning och skruvade in en ocementerad cup. Via ett andra snitt ovanför trochantern lateralt, som vid märgspikning, öppnade han därefter femurs märghåla, reamade och stoppade in en ocementerad stam. Skafttappen manipulerades därefter fram i det främre snittet där en ledkula påsattes. Den första operationen tog honom 4 tim men efter ett 10-tal ingrepp var han därefter nere i en operationstid på mellan 1 – 1,5 tim. Patienterna gick hem inledningsvis efter någon dag eller två men ganska snart började de själva be att få gå hem operationsdagens kväll. Han rapporterar inga failures men uppföljningstiden är naturligtvis ännu mycket kort. Det hela kryddades lite extra genom att metoden är patenterad. Vad detta egentligen innebar kunde han inte ge något direkt besked på. Diskussion med amerikanska kollegor i frågan antyder att inte ens i USA går det att patentera en operation, däremot kan man förmodligen patentera vissa av instrumenten och kring denna metodologi bygger nu Zimmer ett stort utbildningsinstitut ”á la Davos” där man tänker sig utbilda och därefter licensiera ortopeder att använda metoden i fråga.

Under symposier rörande MIS exemplifierades andra approacher. Tom Sculco från HSS gör mini-invasiv kirurgi via ett bakre snitt i höften. Detta innebar i princip ett alldeles vanligt Moore-snitt som kortas ner och, helt arbiträrt vid ca 8-10cm längd, benämnes MIS. Knappast sensationellt! Emellertid är man alltid mycket noga med att återsuturera utåtrotatorerna och kapseln och amerikanarna rapporterar också luxationsfrekvenser i sina material på under 1% - det synes som om vi har en del ytterligare kvalitetskontroller att göra i Sverige. Ett roande inslag på Knee Society utgjordes av debatter av typ ”point – counterpoint”. Här diskuterade t ex Richard Hallock från Pennsylvania för användandet av unispacer knee system, dvs de gamla McIntosh plattorna i modern tappning. Dick Scott från Boston var emellertid inte imponerad och såg indikation för dessa hos på sin höjd 1% av sina knäartrospatienter. Seth Greenwald, från Cleveland och mannan bakom Current Concept-mötena i Orlando, diskuterade behovet av mycket strikta ”peer-review processer” innan nya teknologier lanserades på marknaden. David Hungerford, från Baltimore och mannen bakom den olycksaliga PCA-teknologin, argumenterade för att någon ytterligare kontroll inte behövs och att det nuvarande fenomenet med doktorer och sjukhus som annonserar i pressen direkt till patienterna om alla möjliga nya teknologier visst var indicerad; ”the public has the right to know”. Tyvärr tog Hungerford ganska många poäng.

Inget kaos med CAOS
En annan point - counterpoint diskussion skedde kring den nya CAOS-kirurgin. Computer assisted surgery kommer på bred front, alla navigationsinstrument som likt ET-varelser tittade ut över utställningehavet vittnar om det. Aktiv robotkirurgi är för närvarande ganska död ; robotarna tycks vara för ”dyra att mata” med MR-data och CT-data och ingenjörskonst. En veteskaplig rapport visade f.ö. att robotkirurgin blev sämre – möjligen lite överraskande. Navigationsinstrumenten, som ger passiv styrhjälp är en annan sak. Utvecklingen går här bort från MR och CT-data till s k ”imageless navigation”. Patienten registreras med en liten probe som markerar delar av skelettet. Processen tar 5-10 min och därefter lovar teknologin att man kan positionera sina verktyg, sågsnitt och slutligen t ex proteskomponenter på ett mer exakt sätt. Metoderna får ännu så länge anses obevisade. Huruvida de funktionella resultaten eller survival-resultaten vid t ex höft-och knäplastiker blir bättre på detta sätt finns inga belägg för. Icke för ty är teknologin spännande.
Sammanfattningsvis var resan till årets Academy-möte en positiv upplevelse. Som alltid extremt välordnat med ett utbud även av nya idéer och tankar som kommer att sysselsätta oss i Linköping under det kommande året.

Leif Ryd är verksamhetschef vid ortopedkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping

P.S. När jag sjönk ner i min flight till Chicago bläddrade jag i flygtidningen. The Arthritis Centre i Florida annonserar om injektionsteknik av senaste modell och lovar bot utan kirurgi, mot artros, tennisarmbåge, ischias, ländryggssmärta, migrän, förslitna höfter och knän och mycket annat. Gå gärna in själva och titta på www.arthritisusa.net